区医疗保障局关于征集医保基金管理突出问题线索的公告

广大参保人员、社会各界人士：

为深入贯彻落实国家医保局2026年医保基金监管工作部署及省、市关于医疗保障基金监管的工作要求，切实守护参保群众的“看病钱”“救命钱”，坚决遏制医保基金使用中的各类违法违规行为，堵塞基金流失漏洞。现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，现将有关事项公告如下：

一、征集时间范围

本公告发布之日起至2026年12月底。

二、征集线索内容

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员违法违规使用医保基金的行为

1.与养老、康复、护理等机构勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员等参保人员虚假住院的问题；

2.聚敛参保人员医保凭证，通过空刷套取医保基金的问题；

3.超资质范围开展诊疗服务的问题；

4.伪造篡改影像资料和临床检验检查报告、药品耗材进销存记录，伪造医嘱、处方，虚构诊疗服务项目的问题；

5.重复检查检验、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材的问题；

6.挂床住院、分解住院、无指征住院的问题；

7.盗刷和冒用医保凭证，虚假上传医保结算数据，骗取医保基金的问题；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员违法违规使用医保基金的行为

1.伪造药品处方，虚开发票，提供虚假发票的问题；

2.为参保人员将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品、耗材等骗取医保基金的问题；

3.聚敛参保人员医保卡，通过空刷套刷等方式套取医保基金的问题；

4.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的问题；

5.诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”，通过非法渠道采购“回流药”二次销售的问题；

6.未严格执行实名制购药，诱导或协助他人冒名购药、超量购药问题；

7.定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医保基金的行为。

（三）涉及职业骗保人违法违规行为

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院的问题；

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”的问题；

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇的问题；

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料的问题；

5.协助非参保人员骗取医保待遇资格的问题。

（四）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的问题；

2.重复使用电子发票报销，骗取医疗保障基金的问题；

3.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的问题；

4.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的问题。

（五）涉及医保行政部门及经办机构工作人员违法违纪的行为

1.医保行政部门及医保经办机构工作人员“内外勾结"贪占医保基金的违法违规行为；

2.医保经办机构工作人员利用医保费用结算、协议签订等权力，谋取私利等违法违规行为；

3.医保行政部门及医保经办机构工作人员其他违法违规行为。

三、举报须知

（一）举报人应如实提供线索，对举报内容的真实性负责，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人。

（二）鼓励实名举报，也接受匿名举报。为便于核查和奖励，建议提供有效联系方式。

（三）举报时请尽可能提供明确具体的被举报对象（单位名称或个人）、违法违规行为发生时间、地点、具体事实及相关证据材料（如票据、记录、图片、音视频等）。

（四）医保部门对举报人信息严格保密，依法保护举报人合法权益。对泄露举报人信息或打击报复举报人的，将依法严肃处理。

（五）举报奖励遵循“一案一奖”原则，对符合奖励条件的举报人，将依据《达州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》给予奖励。具体奖励条件、不予奖励情形及奖金计算方式参照相关规定执行。

四、领奖所需条件

根据《四川省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》相关规定，举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查的真实有效身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予以奖励的必备条件。

五、奖金计算标准

依据《达州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，举报奖励金最高不超过20万元，最低不少于200元。奖励金额按照案值的一定比例计算，这里的案值是指举报事项涉及的应当追回的医保基金损失金额。

具体的奖励标准如下：

（一）医保基金损失金额10万元（含10万元）以下部分奖励2%；

（二）医保基金损失金额10万元至100万元（含100万元）部分奖励1.5%；

（三）医保基金损失金额100万元至1000万元（含1000万元）部分奖励1%；

（四）医保基金损失金额1000万元以上部分奖励0.5%计算。

六、举报方式

可采取来信、来电、当面等方式进行举报。受理举报部门及其工作人员将依法保护举报人合法权益，并对举报人相关信息严格保密。

（一）电话举报。达州市达川区纪委监委，举报电话：0818-2127299；达州市达川区医疗保障局基金监管股，举报电话：0818-3101116，（工作日：9:00-12:00，14:00-17:00）。

（二）现场举报。达州市达川区纪委监委；达州市达川区医疗保障局基金监管股。

（三）信函举报。达州市达川区纪委监委（地址：达州市达川区巴国大道126号）；达州市达川区医疗保障局（地址：达州市达川区巴国大道292号）。

（四）邮箱举报。2847668301@qq.com。

七、其他说明

举报人应当对举报内容及其所提供材料的真实性负责，捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，依法承担相关法律责任，特此公告。

达州市达川区医疗保障局

2026年3月24日